Среди опухолей, возникающих в забрюшинно расположенных органах, на первом месте стоят опухоли почки и верхних мо­чевых путей. Особое место среди забрюшинных опухолей за­нимают новообразования надпочечника. В настоящем разделе речь идет о так называемых неорганных забрюшинных опухо­лях, т. е. об опухолях, не исходящих из органов, расположен­ных в забрюшинном пространстве. Сюда относятся первичные новообразования из жировой, рыхлой соединительной ткани, мышц, фасций, сосудов, нервов, симпатических нервных уз­лов, лимфатических узлов и сосудов. К описываемой группе опухолей относятся различные кисты, тератомы и эмбриональ­ные раки.

Представляющие практический интерес первичные забрю­шинные опухоли можно разделить на три основные группы:

1) опухоли мезенхимального происхожде­ния;

2) опухоли неврогенного происхождения;

3) кисты и те­ратомы.

Среди опухолей мезенхимального происхождения встречают­ся мезенхимомы, липомы, липосаркомы, опухоли ретикулярного ряда. Реже наблюдаются фибромы и фибросаркомы, лейомиомы и лейомиосаркомы, рабдомиобластомы, ангиомы и миксомы.

К группе новообразований неврогенного происхождения, по­мимо опухолей, исходящих из нервных элементов мозгового вещества надпочечников (см. «Опухоли надпочечника»), отно­сятся новообразования, возникающие из оболочек перифериче­ских нервов: нейрофибромы и парагангиомы. Последние исходят из ганглиев сим­патической нервной системы, расположенных главным обра­зом по обе стороны брюшной аорты. В отличие от мезенхимальных опухолей параганглиома не достигает большой величины, обычно не превышает размеров куриного яйца.

Клиника. Ранние симптомы при опухолях мезенхималь­ного происхождения нередко отсутствуют. Опухоль достигает больших размеров, не встречая никакого сопротивления со стороны соседних органов, которые легко ею смещаются. Дли­тельное время больные никаких болевых ощущений не испы­тывают. Одним из первых симптомов являются ощущение дискомфорта в брюшной полости, ноющие боли в животе и по­яснице. Иногда опухоль обнаруживается случайно при ощупывании живота или когда появляется чувство тяжести в жи­воте, обусловленное большой опухолью, или возникают симп­томы со стороны соседних органов: тошнота, рвота, запор, вздутие и даже непроходимость кишечника, расстройство мо­чеиспускания.

Физиологически активные параганглиомы дают такую же клиническую симптоматику, как феохромоцитомы.

Кисты и тератомы лишь условно относят к доброкачествен­ным опухолям. Около 10% тератом оказываются злокачествен­ными, они дают метастазы в легкие, печень, лимфатические узлы.

К поздним симптомам забрюшинных опухолей относятся по­вышение температуры тела, зависящее от распада опухоли, а также признаки, вызванные нарушением венозного и лимфа­тического оттока. Так, сдавленно воротной вены забрюшинной опухолью ведет к асциту и расширению подкожных вен жи­вота («голова медузы»), сдавление нижней полой вены— к отеку и венозному застою в нижних конечностях, компрес­сия общей подвздошной вены проявляется отеком одной ниж­ней конечности соответствующей стороны, давление на яичковую вену приводит к расширению вен семенного канатика на стороне поражения. Одышка также является поздним симп­томом. Она может быть следствием давления опухоли на диа­фрагму или наступает при массивном метастазировании в легкие.

Течение забрюшинной опухоли зависит в основном от ее гистологической структуры. Доброкачественные опухоли, в отличие от злокачественных, достигая иногда большой величи­ны, мало отражаются на общем состоянии больного. Однако и они, продолжая расти, нередко настолько нарушают функ­цию соседних органов, что в конце концов приводят к гибели. Метастазы забрюшинных опухолей встречаются не часто — приблизительно у 30% больных.

Диагностика. Наряду с обычным расспросом и осмот­ром следует обратить внимание на форму живота, объем ниж­них конечностей, наличие расширенных подкожных вен жи­вота и семенного канатика. Большинство забрюшинных опу­холей уже доступны пальпации в той стадии, когда имеются какие-либо субъективные симптомы заболевания.

Чрезвычайно ценным в диагностике опухолей забрюшинного пространства является рентгенологическое исследо­вание. Оно имеет своей целью определение размера опухо­ли, ее контуров, наличие в ней каких-либо рентгеноконтрастных включений (кости, зубы при тератоме; ангиолиты при сосудистых опухолях, обызвествления), отношение опухоли к окружающим ее органам (сдавление, смещение или прораста­ние), уточнение характера васкуляризации опухоли, выявле­ние метастазов в регионарных лимфатических узлах и отда­ленных органах (легкие, кости).

Рентгенологическое исследование принято начинать с обзор­ной рентгенограммы и контрастного исследования органов мо­чевой системы. Уже на обзорном снимке области почек и мо­чевых путей можно увидеть тень расположенной в забрюшинном пространстве опухоли, контуры которой не совпадают с контурами почки. В тех случаях, когда забрюшинная опу­холь достаточно велика, выявляется гомогенная тень, на фоне которой не видны контуры почки, а иногда и большой пояс­ничной мышцы. Тени опухоли и смещенной ею почки лучше контурируются на рентгенограмме, произведенной через 1— 1/2 ч после пресакрального введения кислорода или углекис­лоты (ретропневмоперитонеум).

При совпадении тени почки с тенью опухоли большую по­мощь в диагностике оказывает томографическое исследование забрюшинного пространства. На выделительной У Rg-грамме (снимки производятся через 10, 30, а иногда 60 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещест­ва) наряду со смещением забрюшинной опухолью почки, мо­четочника и мочевого пузыря можно проследить нарушение функции почек и динамики опорожнения верхних мочевых пу­тей от начальной стадии до полного выключения функции поч­ки в результате сдавления мочеточника.

Однако выделительная урография очень часто не дает точ­ного представления о морфологии лоханки и чашечки, что имеет решающее значение в дифференциальной диагностике почечной опухоли с внепочечным новообразованием (см. «Опу­холи почки»). В подобных случаях исследование должно быть дополнено ретроградной пиелографией, произведенной в усло­виях ретропневмоперитонеума, или почечной ангиографией (аортографпей).

Следующим этапом рентгенологического исследования явля­ется рентгеноскопия желудка и и р р и г о с к о п и я. Это исследование может обнаружить смещение, сдавление или про­растание забрюшинпой опухолью желудка и различных отде­лов кишечника.

При локализации опухоли в правой половине забрюшинпого пространства исследование может быть дополнено рентгено­графией нижней полой вены (кавографией) при заполнении ее рентгеноконтрастным веществом, введенным через большую подкожную вену нижней конечности или с помощью пункции бедренной вены. Это исследование дает представление о сме­щении, сдавлении или прорастании нижней полой иены опу­холью, что имеет значение в решении вопроса об резектабельности новообразования

Большим достижением в диагностике забрюшинпых опухо­лей является трансфеморальная аортография, которая, к со­жалению, пока еще не получила достаточно широкого рас­пространения. Аортография точнее, чем другие методы исследования, поз­воляет определить величину и контуры забрюшинной опухоли, ее кровоснабжение, а также отношение к аорте и крупным артериям. Наконец, скопление контрастного веще­ства в виде мелких озер («лужиц») говорит в пользу злока­чественного характера новообразования.

Дифференциальная диагностика забрюшинных опухолей от внутрибрюшипных уточняется главным образом по данным рентгенологического исследования, определяющего отношение опухоли к мочевой системе, с одной стороны, и к желудочно-кишечному тракту — с другой. При этом следует помнить, что внутрибрюшинные опухоли, в том числе опухоль и киста яич­ников, в отличие от забрюшинных, могут привести к сданлению мочеточников, но не дают обычно резкого смещения ор­ганов мочевой системы. Опухоли почки и гидронефроз удает­ся отличить с помощью ретроградной пиелографии.

Гормонально-активные опухоли коры надпочечника и физио­логически активные опухоли неврогенного происхождения (феохромоцитомы, параганглиомы) диагностировать нетрудно в силу специфики их клинической симптоматологии (см. «Опухоли надпочечника»). Трудно, а порой невозможно определить природу остальных забрюшинных новообразований. Диагно­стические сомнения в этих случаях нередко разрешаются лишь после оперативного вмешательства.

При дифференциальной диагностике забрюшинных опухолей необходимо учесть возможность неспецифического забрюшинного абсцесса, туберкулезного натечника, гематомы, аневриз­мы брюшной аорты и редко встречающегося идиопатического забрюшинного фиброза. Туберкулезный натечник подтвержда­ется рентгенологически специфическими изменениями в позво­ночнике, а также выбуханием наружного контура поясничной мышцы. Для аневризмы брюшной аорты характерны приступы интенсивных болей в животе, сопровождающиеся вздутием ки­шечника. В основе приступов лежит сужение устьев брыже­ечных артерий, которое приводит к ишемии кишечника. Иног­да определяется пульсация аневризмы и над ней выслушива­ется систолический и диастолический шумы.

Лечение. Доброкачественные и большинство злокачест­венных забрюшинных опухолей требует радикального удале­ния. Исключение составляют опухоли ретикулярного ряда и недифференцированные саркомы, лечение которых следует на­чинать с предоперационного облучения и закончить удалени­ем остатков опухоли даже тогда, когда они пальпаторно уже не определяются.

Хирургическое лечение забрюшинных опухолей представля­ет большие трудности. Они связаны с тем, что ввиду довольно’ длительного бессимптомного течения эти новообразования главным образом мезенхимального происхождения, в большин­стве случаев обнаруживаются в поздних стадиях, когда опу­холь, достигнув большой величины, имеет тесную связь с крупными сосудами (нижней полой веной, аортой) и сосед­ними органами, смещает, сдавливает или прорастает их.

Наилучшим оперативным доступом к забрюшинным опухо­лям является, по нашему мнению, комбинированный пояснично-брюшной разрез, длина и направление которого соответ­ствуют величине и локализации опухоли. Небольшие опухоли, расположенные под диафрагмой, могут быть удалены трансторакальным доступом. Для достижения радикальности вмеша­тельства могут потребоваться нефрэктомия, спленэктомия, ре­зекция желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы.

Забрюшинным опухолям свойственно частое рецидивирование после, казалось бы, радикального удаления. По данным специалистов рецидивируют от 35 до 50% всех забрю­шинных опухолей.

Прогноз. Результаты лечения опухолей забрюшинного пространства нельзя считать удовлетворительными. Послеопе­рационная смертность доходит до 15%: она ниже при кистах и липомах, значительно выше при саркомах и злокачественных тератомах. При последних двух видах опухолей больные поги­бают чаще всего от кахексии.

Автор: Хирург-онколог эндоскопист Костюк Игорь Петрович