КОНСУЛЬТАЦИИ
О РАБОТЕ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ
О БОЛЕЗНЯХ
ЛЕКАРСТВА
СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
ФОТОГАЛЕРЕЯ
ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ


расширенный поиск

Главная страница >  Болезни >  Опухоли желудочно-кишечного тракта >  Доброкачественные опухоли >  Полипы >  Полипы желудка

Весия для печати
Полипы желудка

  Полипы желудка
 

Внешний вид полипов чрезвычайно разнооб­разен даже в пределах одного органа — желудка.

Выделяют полипы на ножке и на широком основании (стебельчатые полипы и сидячие), располагаются они в одиночку, гнездами, могут покрывать всю слизистую оболочку желудка. Полипы на ножке иногда располага­ются на вершине складок слизистой оболочки, являясь продолжением их. По форме полипы чаще шаровидные или овальные, реже — сосочкообразные, грибовидные. Иногда много­численные мягкие отдельные ворсинки объединены в гроздевидную массу. Вид цветной капусты имеют ворсинчатые папилломы, которые чаще превращаются в рак. Поверхность по­липов бархатистая, гладкая, бугристая или зернистая. Окраска полипа зависит от его структуры, количества соединительной ткани, сосудов, степени нарушения питания. Полипы бывают серого цвета, красные, багрово-крас­ные, оранжевые, розовато-вишневые. Цвет полипа мо­жет отличаться от цвета окружающей слизистой оболоч­ки желудка. Консистенция полипов зависит от гистологической структуры. При преобладании фиброзной ткани полипы плотные, железистой — мягкие.

Развитие патоморфологических изменений при полипах желудка ус­ловно может быть представлено в следующем виде: полипозный гастрит, полипы желудка, рак желудка.

Строение одиночных и множественных полипов оди­наковое. Тело полипа состоит из железистых элементов или из разросшегося покровного эпителия и богатой со­судами соединительной ткани. Ножка полипа представ­ляет собой продолжение прилегающей слизистой обо­лочки и подслизистого слоя.

Железистые элементы доброкачественных полипов сходны с окружающей тканью, эпителий изменен незна­чительно. Местами железы расширены в кистозные по­лости. Железы никогда не выходят за пределы мышеч­ной оболочки как бы ни была значительна железистая гиперплазия и гипертрофия. Строение полипов сходно со структурой полипозных раз­растании при гипертрофических полипозных гастритах.

Относительно доброкачественные полипы гистологи­чески отличаются от доброкачественных полипов появ­лением выраженного атипизма строения железистых элементов, разнообразием форм и величины желез, отсутствием высокодифференцированных желез. Подслизи­стый слой в области полипа утолщен. Малигнизированные полипы характеризуются поли­морфизмом клеток и ядер, гиперхроматозом ядер, большим количеством митозов, образованием гигантских кле­ток, нарушением клеточной комплексности и полярности. Определение гистологического критерия злокачест­венности полипа может представлять некоторые трудности.

Появление фиброэндоскопов с «биопсийным кана­лом» и разработка специального вспомогательного ин­струментария позволяют в настоящее время осущест­влять полипэктомию в процессе гастроскопического ис­следования. Морфологическое изучение структуры всего полипа представляет в этом случае возможность для до­стоверного выяснения характера опухоли.

Частота малигнизации полипов желудка

Развитию рака часто предшествуют раз­личные патологические процессы. К предраковым забо­леваниям относят язвы, очаги гиперплазии — полипы, длительные хронические воспалительные изменения в тканях с выраженными явлениями пролиферации и ди­строфии и другие заболевания, своевременная диагно­стика и ликвидация которых позволяют во многих слу­чаях предотвратить развитие рака.

Выделяют три варианта сочетания полипа и рака. Первая группа — рак из полипов, неви­димых невооруженным глазом, чаще всего начинается в виде небольшого одиночного узла, который по внешнему виду напоминает доброкачественный полип. До 10% всех карцином желудка возникают из полипов и папиллом, невидимых невооруженным гла­зом. Вторая группа — рак из полипа, видимого невоору­женным глазом. Такой полип впервые диагностируется рентгенологически и имеет некоторые особенности: он проходит длительную стадию изменений, пока из него возникнет рак. Известны случаи развития рака из одной ворсинки полипа. Поэтому при полипах желудка необходимо исследовать серийно все полипы. После ре­зекции желудка развитие полипов не всегда останавли­вается. На оставшейся слизистой оболочке культи желуд­ка могут возникнуть полипы и рак. Третья группа — полипозный рак, встречается нередко (до 8% всех раков). Вторичные полипы желудка могут развиться на раковой язве или по краю ее. Но у этих больных вдали от опухоли всегда имеются одиночные или множественные полипы.

Для выявления папилломатозных полипов всегда не­обходимо осмотреть слизистую оболочку препарата же­лудка под лупой.

Таким образом:

1. Полипы и аденомы желудка очень «неспокойные» образования, и мы не знаем, когда на почве их возможен рак, так как полипы клинически дают мало признаков,

в основном симптомы при них зависят от сопутствующего им атрофического или гипертрофического гастрита.

2. На основании клинических наблюдений создается впечатление, что рак из полипа чаще возникает на про­тяжении 1–2 лет.

3. Полипы, текущие без клинических симптомов и распознанные случайно при рентгеноскопии, в особенно­сти если состав желудочного сока нормален, могут суще­ствовать более длительное время без развития карцино­мы, но как только кислотность начинает снижаться, вско­ре может возникнуть рак.

4. Полип на препарате, внешне производящий впечат­ление доброкачественного, при микроскопическом иссле­довании может оказаться уже злокачественным («малиг­низация полипа»).

5. Даже самые малые по размерам раки, исходящие только из головки полипа или из его ножки, могут дать ранние метастазы.

6. Для окончательного выяснения злокачественности полипа после резекции необходимо подвергнуть серийно­му исследованию препарат желудка, причем надо обяза­тельно исследовать все полипы.

Может быть 7 различных вариантов локализации аденом (полипов): первые 3 варианта соот­ветствуют изолированному поражению одного из отделов желудка — верхней, средней и нижней его трети, 4 вари­ант соответствует сочетанному поражению двух или трех отделов желудка, 5-й вариант — верхней и нижней трети, 6-й — средней и нижней трети, 7-й — поражению всех 3 отделов желудка (распространенный аденоматоз).

Изучая структурные изменения полипов в процессе малигнизации, выявили, что при этом наблюдается ряд последовательных превращений эпителия: нормальный эпителий — пролиферирующий эпителий — карцинома in situ — инвазивный рак.

Малигнизация может развиваться не только в полипе, но и в окружающей слизистой оболочке, в которой, как и в самом полипе, обнаруживаются фокусы мультицентрической пролиферации и рака in situ. Все исследователи считают полипоз заболеванием, ко­торое представляет реальную почву для злокачественно­го превращения.

Классификация полипов желудка

В основе различных классификаций поли­пов желудка лежат разнообразные принципы: клиниче­ские, этиологические, патогенетические, паталогоанатомические, рентгенологические и другие, поэтому нет еди­ной классификации.

Первая классификация полипов желудка была пред­ложена Menetrier, который выделил две группы полипов:

1) одиночные и множественные полипы слизистой оболочки, сидящие на ножке, возвышающиеся над остальной поверхностью (полипозные полиаденомы);

2) множественные плоские маловыраженные, грядкообразные полипы слизистой оболочки, напоминающие из­вилины коры мозга или слизистую оболочку желудка жвачных (плоские полиаденомы).

Классификация, основанная на морфологических и клинических призна­ках:

1) по морфологическим признакам — полипы одиночные, множественные; крупные, мелкие, смешанные; плот­ные, мягкие, смешанные, гнездные, разбросанные, сплошной полипоз; на длинной ножке, на широком основании; полипозный гастрит (антральный и дру­гих локализаций);

2) по клиническим признакам — полипы немые (бессимптомные) и осложненные (выпадение в двенадцати­перстную кишку, гипертрофия, цирротические измене­ния антрального отдела, перигастрит, кровотечение, раковое перерождение).

Классификация по патологоанатомическим и клиническим признакам:

1) по патологоанатомическим признакам — полипозный гастрит; одиночные и множественные полипы (добро­качественные, малигнизированные, полипозные раки из полипов); множественные полипы желудочно-кишечного тракта;

2) по клиническому течению — бессимптомная форма, гастритная, анемическая, осложненная форма (крово­точащие полипы, выпадение полипа в двенадцати­перстную кишку), сочетанное поражение желудка по­липом и раком.

Деление полипов по морфологическим и клиническим признакам является наиболее целесообразным принци­пом построения классификации. С этой точки зрения каждая из приведенных классификаций, построенных по такому принципу, заслуживает внимания. Однако для практических целей в классификации целесообразно не просто констатировать различные морфологические и клинические признаки полипов, но и по возможности указать, какие признаки наиболее характерны для нача­ла злокачественного перерождения. Например, известно, что чем крупнее полипы и чем их больше, тем чаще и быстрее наблюдается злокачественное превращение по­липов.

Следует отметить, что в настоящее время при выборе метода лечения большинство хирургов ориентируются на гистологическое исследование строения полипов, кото­рое может быть выполнено с помощью прицельной эндо­скопической биопсии.

Клиника и диагностика полипов желудка

Клинические проявления полипов желудка зависят от локализации, количества, величины, а также от гистологического строения полипов. Большое значение имеет функциональное состояние желудка, характер морфоло­гических изменений слизистой оболочки и длительность заболевания. Начало заболевания чаще всего незаметное, посте­пенное. Целенаправленный, тщательно собранный, анамнез в большинстве случаев позволяет выявить некоторые дан­ные о характере заболевания. Боли в подложечной области являются ос­новным и самым частым симптомом при полипах желуд­ка. Боли ноющего и тупого характера локализуются пре­имущественно в эпигастральной области. Иногда боли в животе имеют разнообразный характер без определенной локализации, иррадиируют в область лопатки, поясницы и в основном связаны с приемом пищи.

Боли в эпигастральной области и других локализаций при полипозе желудка, вероятно, зависят не от полипа, а связаны с комплексом изменений в слизистой оболочке желудка (атрофический или гипертрофический гаст­рит).

Помимо болей, больные нередко отмечают чувство тяжести в подложечной области, быструю насыщаемость при приеме пищи, понижение или отсут­ствие аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, реже рвоту, неприятный вкус во рту, слюнотечение, неустойчивый стул, метеоризм, общую слабость.

Однако все эти симптомы, но в разной степени выра­женности и частоты, как уже отмечалось, являются об­щими и для гастрита, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, и для рака.

Иногда начало заболевания больные связывают с рас­стройством деятельности кишечника или с анемией и это является единственным проявлением болезни. В дальней­шем могут присоединяться другие симптомы. Аппетит вначале сохранен, затем понижен. От­рыжка и тошнота отмечаются примерно у 1/3 боль­ных, тошнота у половины больных. На частоту тошноты не оказывает влияния характер полипа: доброкачественный полип, злокачественный или рак, она может быть связа­на с понижением кислотности, плохой усвояемостью пи­щи и, возможно, с нарушенной эвакуацией.

Рвота является менее частым симптомом, чем тош­нота и отрыжка и связана либо с общим изменением в желудке (гастрит), либо имеет нервно-рефлекторное происхождение. При наличии полипа на ножке он может выпадать в двенадцатипертную кишку и закрывать выход из желудка, со­здавая явления непроходимости.

Пальпаторные данные при полипах желудка чрезвы­чайно скудны. Даже на операции полипы часто не удает­ся пропальпировать через стенку желудка и поэтому рекомендуется вскрывать желудок.

Общие симптомы, нередко наблюдаемые при полипах желудка, следующие: общая слабость, потеря массы тела, утомляемость, плохой сон, депрессивное сос­тояние, головные боли, головокружение, в некоторых слу­чаях повышение температуры тела. Повышение темпера­туры тела обычно связано с обострением воспалительно­го процесса.

Выпадение полипа в двенадцатиперст­ную кишку характеризуется появлением сильных ре­жущих и схваткообразных болей, которые могут симу­лировать обострение язвенной болезни или прободение язвы, острый аппендицит, острый холецистит и другие острые заболевания органов брюшной полости. В определении локализации и характера заболевания решающее значение имеет эндоскопическое об­следование больного с биопсией полипа.

Рентгенодиагностика.

Рентгенологическое исследова­ние во многих случаях позволяет распознать полипозную болезнь в ее самых ранних морфологических проявлени­ях. Исследование рекомендуется производить с густой и жидкой бариевой взвесью в различных положениях боль­ного (многоосевое и боковое просвечивание).

Основным рентгенологическим симптомом полипа яв­ляется «дефект наполнения» округлой или овальной фор­мы с четкими ровными контурами. «Дефект на­полнения» смещается, если полип имеет ножку и совер­шает маятникообразные движения или описывает дугу у места прикрепления. Выпадение полипа в двенадцати­перстную кишку чаще всего выявляется при укладывании больного на правый бок. Иногда полип свободно входит в двенадцатиперстную кишку и выходит. При этом четко видно перемещение «дефекта наполнения».

Если полип увлекает за собой слизистую оболочку желудка и она инвагинируется в просвет двенадцати­перстной кишки, то рентгенологически определяется «кольцевидный дефект наполнения». Ножка полипа определяется в виде нити просветления различной длины, которая направляется к округлому де­фекту наполнения — полипу.

При наличии ворсинчатого полипа «дефект наполне­ния» имеет изъеденные расплывчатые контуры, вследст­вие проникновения контрастной взвеси между ворсин­ками.

Полипы не нарушают моторной функции желудка и даже при больших размерах опухоли не наблюдается пе­рерыв перистальтической волны и складок слизистой, так как нет инфильтрации стенок его. При полипе склад­ки слизистой оболочки желудка раздвигаются, а при раке обрываются.

«Дефект наполнения» обычно расположен на перед­ней или задней стенке, ближе к малой или большой кри­визне желудка и отделен от них полоской неизмененной слизистой оболочки.

при наличии множественного полипоза видны мно­жественные «дефекты наполнения» различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами или в виде «тутовых ягод».

Рентгенологические признаки малигни­зации полипов:

1) неправильная форма «дефекта наполнения» с зазубринами и нечеткими контурами;

2) выпадение перистальтики на уровне полипа, что ука­зывает на инфильтрацию подслизистого, а иногда и мы­шечного слоев желудка; 3) увеличение размера «дефекта наполнения» при повторном исследовании больного.

Следует, однако, учитывать, что рентгенологические признаки малигнизации и данные микроскопического ис­следования не всегда совпадают. Одним из частых приз­наков малигнизации является наличие крупного полипа. Подозрение на малигнизацию полипов дожны вызвать наличие неровности (изъеденности) контуров и прогрес­сирующий рост их, выпадение перистальтики и ригид­ность стенки органа, однако необходимо отметить, что рентгенологическую картину «неровного контура» могут симулировать мелкие тесно прилежащие друг к другу доброкачественные полипы, которые создают впечатле­ние одного бугристого образования, а рост полипов при­сущ как малигнизированным, так и доброкачественным полипам.

Фиброкастроскопия.

Наибольшую информацию в диагности­ке заболевания желудка вообще и дифференциальной диагностике полипов в частности дает сочетание рентге­нологического исследования с гастроскопией, при этом фиброгастроскопия с биопсией имеют решающее зна­чение. Гастроскопия, применяемая в сочетании с рентгенологи­ческим исследованием, повысила точность диагноза до 98–100%.

Направленная гастробиопсия имеет большое значение для дифференциальной диагностики патологических про­цессов в желудке.

При эндоскопическом исследовании на растянутой воздухом гладкой слизистой оболочке желудка, как пра­вило, отчетливо видны полипы даже небольших разме­ров.

Лечение полипов желудка

При малигнизированных полипах методом выбора лечения является резекция желудка или гастрэктомия. В случаях доброкачественных полипов ограничиваются полипэктомией.

Полипэктомия, как правило, может быть выполнена через гастроскоп без лапаротомии.

Эндоскопическая удаление полипов

Эндоскопическая полипэктомия производит­ся как при одиночных, так и при множественных полипах доброкачественного характера. Электроэксцизия полипов (или полипэктомия с электрокоагуляцией основания по­липа) через эндоскоп с обязательной биопсией в насто­ящее время считается самостоятельным методом лечения полипов и в большинстве случаев при доброкачественных полипах является окончательной операцией.

Методика полипэктомии через гастроскоп вклю­чает несколько этапов:

1) после введения гастроскопа проводится эндоскопическое исследование и отыскивание полипов;

2) введение металлической петли в желудок и набрасывание ее на основание полипа;

3) постепенное отсечение полипа;

4) проверка правильности и эффектив­ности полипэктомии (при оставлении культи полипа не­обходимо иссечь его основание или произвести электро­коагуляцию);

5) извлечение удаленного полипа (или полипов);

6) динамический контроль за состоянием сли­зистой оболочки желудка после полипэктомии.

Для удаления полипа через гастроскоп используют металлическую петлю или петлю, изготовленную из стальной проволоки, проходящую в полиэтиленовом или фторопластовом про­воднике, который изолирует гастроскоп и окружающую слизистую оболочку желудка от петли во время прохож­дения диатермического тока высокой частоты.

Исследование проводят утром натощак. Местная анестезия зева и глотки осуществляется 2% раствором дикаина в количестве не более 6 мл. Исполь­зование этого препарата позволяет добиться хорошей анестезии, устранения рвотного и кашлевого рефлексов.

Пациента укладывают на операционный стол на ле­вый бок с согнутыми в коленных суставах ногами, лицом к эндоскописту. Иногда используют поло­жение на спине, благодаря которому лучше становится осмотр антрального отдела и особенно малой кривизны дистальнее угла желудка. К правой голени прибинтовы­вают увлажненную пластинку (пассивный электрод от электроножа). Проволочную петлю перед эндоскопией вводят в пластиковый проводник таким образом, чтобы из него выступал лишь кончик петли для свободного про­ведения по биопсийному каналу гастроскопа. С другой стороны проводника остаются свободными два конца проволоки, которые захватывают зажимами, что позво­ляет изменять величину петли соответственно размерам полипа. После введения гастроскопа в желудок отыскивают полип. При необходимости производят «инструменталь­ную пальпацию» и фотографирование.

Фиброэндоскоп дает возможность в процессе иссле­дования изучить состояние слизистой оболочки пищевода, кардии, желудка (или культи желудка с зоной анастомо­за) и двенадцатиперстной кишки.

Через биопсийный канал проводят металлическую петлю, затем ее раскрывают и набрасывают на основание удаляемого полипа. Сокращением просвета петли дости­гается сдавление основания полипа. Металлическую петлю, накинутую на основание поли­па, рекомендуется затягивать плавно, без рывков, соче­тая затягивание с одновременным включением диатерми­ческого электротока на 1–2 с в конце каждого момента затягивания. При таком постепенном проведении этого этапа операции, по мере затягивания петли, происходит тромбоз сосудов ножки полипа и его омертвение, благо­даря чему не наблюдается кровотечения после отсечения полипа Сразу после электроэксцизии необхо­димо осмотреть образовавшуюся рану, окружающие уча­стки слизистой оболочки, а затем извлечь отсеченный по­лип. При наличии нескольких полипов целесообразнее произвести сначала электроэксцизию всех полипов, начиная с дистального, а затем по­очередно удалить их под контролем зрения.

Использование современных двухканальных фиброэндоскопов значительно облегчает набрасывание петли на полип, который захватывают биопсийными щипцами, проведенными в раскрытую петлю в просвете органа.

Материал подготовил  Костюк Игорь Петрович



Новости сайта
21.11.2013
РОБОТИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
18.11.2013
Причины недержания мочи у мужчин
29.07.2013
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ операции в УРОЛОГИИ
Консультации
20.04.2014
Здравствуйте! ! Диагноз с44, 3 Базалиома левого крыла носа, непрерывно рецедивирующая. При пальцевом...
20.04.2014
После операции в апреле 2014 года поставлен диагноз-папиллярный рак правой доли щитовидной железы Т1NOMO, 1...
19.04.2014
Здравствуйте, посоветуйте, пожалуйста, что нам делать. Моему папе 56 лет, поставлен диагноз рак горла T3N0M0...
Медицинские новости
21.04.2014
ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ
16.04.2014
УРЕТРОСБЕРЕГАЮЩАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ.
14.04.2014
БЦЖ терапия рака мочевого пузыря
2002-2003 © www.lood.ru
E-mail: info@lood.ru
Дизайн 2003: A4-design
Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru