ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
ГЛОССАРИЙ
БОЛЕЗНИ
УСЛУГИ ПЛАТНЫЕ
ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ
О ДИСПАНСЕРЕ
О РАБОТЕ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПЛАНЫ ФХД И ОТЧЕТЫ
КОНСУЛЬТАЦИИ
СТРУКТУРА


расширенный поиск

Главная страница >  Для врачей >  Протоколы заседаний хирургического общества Пирогова >  2369 заседание 09.02.2011


2369 заседание 09.02.2011

Заседания хирургических обществ

ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА

Председатель правления П.К.Яблонский, ответственный се­к­ре­тарь А.Н.На­­­­­­­­­­­­палков, референт Ю.В.Плотников.

2369 заседание 9.02.2011.

Председатели П.Н.Зубарев, Л.В.Поташов, П.К.Яблонский.

 

Избрание правления Хирургического общества Пирогова.

Единогласно избрано правление Хирургического общества Пирогова, представленное на предыдущем собрании. На заседании правления избраны: председатель Королев Михаил Павлович, заместитель Кочетков Александр Владимирович, ответственный секретарь Филонов Алексей Леонидович.

 

ДЕМОНСТРАЦИИ

1. В.Н.Полысалов, Н.Н.Верясова, Д.Н.Авсюкевич, С.П.Цурупа, А.И.Ур­бан­­ский (Российский научный центр радиологии и хирургических технологий). Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия при гигантской паразитарной кисте печени.

Пациентка 40 лет была обследована по месту жительства. Жаловалась на эпизодическое повышение температуры тела до субфебрильных значений в течение года. При УЗИ и МРТ выявлена эхинококковая киста правой доли печени. В связи с большим объемом поражения органа больная направлена в РНЦРХТ в октябре 2006 г. для оперативного лечения. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. Живот мягкий, безболезненный, симметричный. Край правой доли печени выстоит из-под реберной дуги на 4,0 см. Селезенка и почки не пальпируются. Асцита нет. 19.10.2006 операция: лапаротомия по Starzl, холецистэктомия, правосторонняя расширенная гемигепатэктомия, наружное дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование правого поддиафрагмального пространства. В послеоперационном периоде выполнялось пункционное лечение правостороннего реактивного плеврита (4 пункции). Патоморфологическое исследование (О-219730-735): фиброзная стенка кисты печени без эпителиальной выстилки, стенка желчного пузыря типичного строения. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Через 4 недели (амбулаторно) удален билиарный дренаж диаметром 3 мм (ранее установленный через культю пузырного протока). Через 10 мин. появились интенсивные боли в правой половине живота. При УЗИ патологических изменений в брюшной полости не выявлено. В связи с сохраняющимися болями пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение под наблюдение дежурного врача. К концу первых суток наблюдения интенсивность болей уменьшилась, они стали менее локализованными. Однако появилось напряжение передней брюшной стенки, в клиническом анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы. При контрольном УЗИ обнаружено осумкованное скопление жидкости в правой пахово-подвздошной области. Выполнено чрескожное дренирование жидкостного скопления pigtail стилет-катетером 12 F фирмы Cook. Одномоментно эвакуировано 200 мл жидкости серозно-желчного характера. По оставленному дренажу за последующие сутки выделилось 600 мл жидкости. Пациентке назначена антибактериальная и инфузионная дезинтоксикационная терапия. В последующие трое суток количе-ство отделяемого по дренажу прогрессивно уменьшалось, приобрело характер серозного. Прекратились боли, нормализовались показатели клинической крови. Живот стал мягким, безболезненным. После контрольного УЗИ брюшной полости дренаж удален, и пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии.

 

Ответы на вопросы. Больная из Самарканда, в анамнезе аллергические реакции. Около 2 месяцев была лихорадка. Лечение альбендазолом не проводилось. Расширенный объем операции связан с удалением I сегмента. Пункции повышают опасность обсеменения брюшной полости. Заболевание развивалось медленно. Явлений портальной гипертензии не отмечалось ни до, ни после операции.

 

Прения.

А.М.Игнашов поделился наблюдением открытой эхинококкэктомии у больного 19 лет. Содержимое кисты – 3,5 л. После операции имело место желчеистечение – до 1 л в сутки.

А.О.Аветисян. Профилактические курсы лечения альбендазолом нужны для профилактики гематогенного обсеменения.

Д.А.Гранов. Тактика дискуссионна, но эхинококкэктомии часто сопровождаются остаточными кистами и желчеистечением. Условиями успеха были достаточные резервные возможности печени и опыт хирурга.

Н.Н.Зубарев (председатель). В руках опытного хирурга результат хорош и такой подход допустим.

 

2. И.М.Самохвалов, А.А.Пронченко, А.А.Рудь, В.А.Рева, В.Ю.Маркевич, А.В.Гончаров, А.Н.Грицай, С.В.Недомолкин, И.А.Трусов (кафедра и клиника военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им С.М.Кирова). Сочетанное колото-резаное ранение живота и позвоночника со сквозным ранением супраренального отдела брюшной аорты.

Раненый З.И.О., 49 лет, получил ранение от неизвестных в подъезде собственного дома. Доставлен бригадой СМП в клинику ВПХ через 1 час в состоянии средней тяжести. Из брюшной полости выступает рукоятка ножа. Кровотечение из раны передней брюшной стенки не продолжается. Установлен предварительный диагноз "Колото-резаное проникающее ранение живота с повреждением внутренних органов. Инородное тело (нож, заточка?) брюшной полости. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Шок I ст." Для исключения торакоабдоминального характера ранения выполнено рентгеновское исследование груди, УЗИ плевральных полостей, сердца – патологических изменений не выявлено. При УЗИ живота - в поддиафрагмальном пространстве обнаружено до 200 мл жидкости. Учитывая возможность ранения крупных сосудов живота (направление раневого канала, данные рентгенографии), от извлечения ранящего снаряда до выполнения лапаротомии решено воздержаться. Выполнена лапаротомия, при которой выявлено, что инородное тело (заточка) плотно фиксирована в теле XII грудного позвонка, насквозь проходит через брюшную аорту в ее поддиафрагмальном отделе, слева от пищевода. В брюшной полости не более 250 мл крови. Пульсация брюшной аорты выше и ниже ранящего снаряда, пульсация бедренных артерий сохранена. Учитывая отсутствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, признаков тяжелой кровопотери и стабильные показатели гемодинамики, от выполнения торакофренолапаротомии с наложением зажима на нисходящий отдел грудной аорты для обеспечения проксимального контроля кровотечения решено воздержаться. Выполнена мобилизация левой доли печени вправо с пересечением треугольной и печеночно-желудочной связок. Произведена спленэктомия и мобилизация желудка. После рассечения внутренней дугообразной связки и ножек диафрагмы выполнена мобилизация субдиафрагмального отдела брюшной аорты выше и ниже инородного тела с наложением сосудистых зажимов, после чего инородное тело (заточка) извлечено. При осмотре аорты выявлено, что ранение имеет сквозной характер с формированием дефекта правой боковой стенки аорты примерно на 1/3 ее диаметра, размером 0,5 на 1,5 см. Ввиду диссекции интимы в области краев дефекта аорты и опасности прорезывания швов от наложения краевого шва решено отказаться. После резекции измененных краев раневого отверстия в аорте выполнена пластика дефекта аорты путем вшивания ПТФЕ-заплаты из протеза "'Экофлон" 1,5х3,0 см. Восстановлен кровоток. Время пережатия аорты - 40 мин. Для исключения ранения желудка и пищевода выполнена ФГДС - повреждений не найдено. В послеоперационном периоде нарушений функции, признаков ишемии полых и паренхиматозных органов брюшной полости, почек не отмечено. Послеоперационный период гладкий. На 7 сутки выполнена КТ живота с ангиоконтрастированием: визуализируется заплатка в области дефекта аорты, слепое незавершенное ранение тела XII позвонка, не проникающее в спинномозговой канал. Других патологических изменений не выявлено. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан на 14 сутки.

 

Ответы на вопросы. Ранение аорты было сквозное. Аутовенозная пластика могла привести к аневризме. Существуют еще пластики фасцией, твердой мозговой оболочкой. Кровопотеря составила около 2 л, перелито 3 дозы крови из селл-сейвера.

 

Прения.

А.М.Игнашов. Повезло, что ранящий снаряд находился в неподвижном состоянии, фиксированный к позвоночнику. В противном случае пришлось бы делать медиальную ротацию органов для обнажения аорты. Желательно услышать и отдаленный результат.

П.Н.Зубарев (председатель). Прекрасная демонстрация с великолепным ближайшим результатом.

 

ДОКЛАД

И.М.Самохвалов, В.И.Бадалов, В.А.Мануковский, К.Е.Коростелев, К.В.Тю­ликов (Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, кафедра военно-полевой хирургии). Современные принципы лечения тяжелых сочетанных травм позвоночника.

Тяжелые сочетанные травмы сопровождаются угрожающими жизни последствиями в виде продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения (75,8%), напряженного или открытого пневмоторакса (12%), асфиксии (8%) и др. Это требует выполнения ряда неотложных оперативных вмешательств на разных анатомических областях тела. В остром периоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавших обусловлена травматическим шоком (68,7%), острой сердечной и дыхательной недостаточностью (29%), мозговой комой (24,5%), жировой эмболией (4%), и др.

Снижение частоты стойкой инвалидности после травмы позвоночника и спинного мозга достигается декомпрессией структур позвоночного канала и жесткой фиксацией поврежденного сегмента позвоночника в максимально короткий временной интервал после травмы.

В основе работы лежит опыт лечения в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в течение последних 15 лет 425 пострадавших с сочетанными травмами позвоночника. Среди пострадавших преобладали мужчины (64,9%) трудоспособного возраста (средний возраст 46 лет). Основными причинами получения травмы являлись кататравмы (61%) и автопроисшествия (39%). Травма позвоночника сочеталась с тяжелыми повреждениями других локализаций, наиболее часто с черепно-мозговой травмой (72%), травмой конечностей (48%) и груди (28%), реже – с травмой живота (16%) и таза (14%). Нередко травма позвоночника сочеталась с тяжелыми повреждениями двух и трех анатомических областей тела (42% и 33% соответственно).

Наиболее часто травма позвоночника локализовалась в нижнегрудном (38%) и поясничном (44%) отделах позвоночника, реже в верхне-, среднегрудном (6%) и шейном (12%) отделах позвоночника. Сдавление спинного мозга и стеноз позвоночного канала различной степени выраженности определялись в 55% наблюдений.

Лечение пострадавших с сочетанной травмой позвоночника осуществлялось в зависимости от общей тяжести состояния, особенностей и характера травмы позвоночника и спинного мозга и основывалось на применении многоэтапной хирургической тактики.

По срочным показаниям в остром периоде травматической болезни оперировали пострадавших с клиникой сдавления спинного мозга. С этой целью выполнялась операция, направленная на декомпрессию структур позвоночного канала и фиксацию поврежденного сегмента позвоночника наименее травматичным способом. При травме шейного отдела позвоночника декомпрессивно-стабилизирующая операция выполнялась как из переднего, так и из заднего доступа, в зависимости от вида компрессии. При травмах грудного и по-ясничного отделов выполнялась задняя декомпрессия и фиксация поврежденного сегмента позвоночника транспедикулярной винтовой или ламинарной крюковой системами.

Следующий этап лечения был направлен на стабилизацию жизненно важных функций за счет проведения стандартизированной комплексной интенсивной терапии и постоянного мониторинга. Критериями относительной стабилизации состояния считали: АДсист ≥ 100 мм рт. ст.; ЧСС ≤ 100 уд/мин; гематокрит ≥ 30 %; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СГ < 40 баллов; тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС – ≤ 70 баллов.

По отсроченным показаниям при достижении субкомпенсации выполняли операции при нестабильном характере перелома позвоночника при отсутствии неврологического дефицита и значимого стеноза позвоночного канала. В таких случаях в зависимости от характера повреждения опорных колонн позвоночника выполнялась задняя или передняя стабилизация позвоночника с выполнением при необходимости декомпрессии. Предпочтение отдавалось транспедикулярным системам фиксации, а при отсутствии показаний к декомпрессивной ламинэктомии – к минимально инвазивной чрескожной транспедику-лярной фиксации.

По мере полной стабилизации жизненно важных функций, в период с 7 по 14 сутки выполнялся третий этап лечения, заключавшийся в устранении передней компрессии спинного мозга (в случае неполного ее устранения при первой операции из заднего доступа), спондилодезе и передне-боковой фиксации перелома позвоночника. В этот же период в плановом порядке выполнялись операции при стабильных повреждениях позвоночника без неврологического дефицита, которые были направлены на раннюю активизацию пострадавших. Предпочтение отдавалось минимально инвазивной хирургической технике в виде выполнения чрескожной транспедикулярной фиксации, вертебропластики и кифопластики.

Таким образом, применение дифференцированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами позвоночника позволяет в остром периоде травматической болезни своевременно устранить сдавление спинного мозга, фиксировать поврежденный сегмент и, тем самым, создать условия для восстановления функции спинного мозга. Это позволяет отсрочить выполнение всего объема нейро-ортопедической операции до полной стабилизации жизненно важных функций, а также позволяет осуществлять раннюю активизацию и адекватный уход за пострадавшим.

 

Прения.

П.Н.Зубарев (председатель). Доклад показал современные направления в лечении сочетанных травм позвоночника.

П.К.Яблонский пожелал будущему правлению высоко держать знамя Хирургического общества Пирогова.<-->



Новости сайта
24.05.2018
Для вашего внимания актуальные вакансии в учреждении
21.05.2018
Вы можете ознакомится с новым прейскурантом на платные услуги в ГБУЗ ЛООД действующим с 21 мая 2018 года
Консультации
17.09.2018
Здравствуйте. Прошу проконсультировать. У меня в течении недели выросла огромная шишка в груди, очень сильно болела, температуры не было
16.09.2018
У меня плоскоклеточный рак ротоглотки T2N0M0 2ст.После второго курса полихимиотерапии, радикального курса ДЛТ рецидив опухоли. Прошла еще один курс полихимиотерапии, через месяц еще один курс
16.09.2018
Здравствуйте! Скажите пожалуйста сколько времени происходит заживление ранки после лазерного лечения базалиомы на носу? Моей бабушке (84года) удалили бащалиому лазеров 22/08, сегодня 12/09, у неё...
Медицинские новости
29.08.2018
Рак пищевода - факторы риска
21.06.2018
Запись к онкоурологу ЛООД
25.05.2018
Лапароскопическая операция
2002-2015 © www.lood.ru
Дизайн 2003: A4-design
Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru