ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
ГЛОССАРИЙ
БОЛЕЗНИ
УСЛУГИ ПЛАТНЫЕ
ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ
О ДИСПАНСЕРЕ
О РАБОТЕ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ПЛАНЫ ФХД И ОТЧЕТЫ
КОНСУЛЬТАЦИИ
СТРУКТУРА


расширенный поиск

Главная страница >  Для врачей >  Протоколы заседаний хирургического общества Пирогова >  2367 заседание 12.01.2011


2367 заседание 12.01.2011

Заседания хирургических обществ

ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ПИРОГОВА

Председатель правления П.К.Яблонский, ответственный секретарь А.Н.Напалков, референт Ю.В.Плотников.

 

2367 заседание 12.01.2011.

Председатели П.К.Яблонский, М.Д.Ханевич.

 

ДЕМОНСТРАЦИИ

 

1. М .П.Королев, Л.Е.Федотов, Р.Г.Аванесян (кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА; СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»). Литоэкстракция из протоков поджелудочной железы под комбинированнным (УЗ-, Rg- и эндоскопическим) контролем.

Больная М., 16 лет, госпитализирована в 5 хирургическое отделение Мариинской больницы 09.06.2010 г. с клинической картиной обострения хронического панкреатита. Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет больную беспокоят периодические боли в эпигастрии. С 3 лет она неоднократно находилась на стационарном лечении в различных лечебных учреждениях города с диагнозом "Острый панкреатит". За 2 месяца до поступления при УЗИ выявлено: гипертензия в панкреатических протоках, конкременты в просвете главного панкреатического протока. Пациентка госпитализирована с целью эндоскопического удаления конкрементов из протоков поджелудочной железы. При УЗИ обнаружена гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы, конкременты в терминальном отделе главного и добавочного панкреатических протоков. 17.06.2010 г. выполнены ЭРХПГ и ЭПСТ, попытка катетеризации протоков поджелудочной железы. Выполнить ретроградную литоэкстракцию не удалось. 24.06.2010 г. произведена чрескожная трансгастральная пункция и катетеризация главного панкреатического протока, антеградная литоэкстракция из добавочного протока с наружновнутренним дренированием последнего. 29.06.2010 г. выполнена попытка удаления конкрементов из добавочного панкреатического протока. Провести проводник в просвет двенадцатиперстной кишки через добавочный проток поджелудочной железы не удалось, в связи с чем больная выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Повторно больная госпитализирована в 5 хирургическое отделение 17.09.2010 г. При фистулографии через наружновнутренний дренаж обнаружено, что добавочный проток поджелудочной железы расширен, в протоке конкременты. 30.09.2010 г. выполнена баллонная дилатация малого дуоденального сосочка, эндоскопическая ретроградная литоэкстракция из добавочного панкреатического протока, наружновнутреннее дренирование протоков поджелудочной железы. При фистулографии от 07.10.2010 г. – конкрементов в протоках поджелудочной железы нет, главный проток не расширен, добавочный расширен до 6 мм. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. С июля 2010 г по настоящее время приступов панкреатита у больной не наблюдалось.

Ответы на вопросы. Боли больная пыталась снимать спазмолитиками, но, как правило, безуспешно. Это редкое заболевание, подобное наблюдение у авторов единственное. Малый сосочек двенадцатиперстной кишки располагался ниже большого. Стент покрытый, его планируется держать 2-3 года. Стенты обычно выходят на 2 см за пределы протока для предотвращения рефлюкса.

 

Прения.

Н.Ю.Коханенко. Есть специалисты, владеющие и эндоскопической, и хирургической техникой. Результат здесь представлен. Этот панкреатит не связан с гиперпаратиреозом. Если это бывает, то крайне редко. Это семейный хронический панкреатит, связанный с нарушением обмена аминокислот, недостаточной реабсорбцией почками цистина и лизина. Раньше при этом состоянии создавали панкреатоеюноанастомоз. Эти камни трудно удалить, они звездчатые, острые, нужны специальные инструменты. Отдаленных результатов опубликовано мало.

Л.В.Поташов. Наблюдение фантастическое. Эти камни трудно убрать при открытой операции. Давайте посмотрим отдаленный результат.

М.П.Королев. Это результат ультразвуковой хирургии и эндоскопии. У больной порок развития поджелудочной железы, описанный в монографии Г.А.Баирова. Малый дуоденальный сосок мы смогли найти только с помощью специального проводника. В малом дуоденальном сосочке нет сфинктера. Баллонная дилатация оказалась неэффективной. Главный панкреатический проток сократился, значит, возможность образования камней уменьшится. Больных со стентами много – около 600. К сожалению, иногда, когда больные поступают в другие учреждения, стенты и дренажи, без совета с оперировавшим хирургом, удаляют.

М.Д.Ханевич (председатель). Больная сейчас чувствует себя хорошо, живет без приступов боли. В будущем возможны стриктуры, закупорка стента, трудности его удаления. Желательно знать отдаленные результаты.

 

2. Л .Д.Роман, А.М.Карачун, Р.М.Лукьянчук, С.В.Гмир, Л.И.Давидовская, Д.В.Семенихин (Ленинградский областной онкологический диспансер; 2 кафедра хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии). Лапароскопическая колэктомия у больного мультицентричным синхронным раком толстой кишки.

Пациент С., 64 лет, поступил в I хирургическое отделение Ленинградского областного онкологического диспансера 09.09.2010 г. Считает себя больным с апреля 2010 г., когда появилась примесь крови и слизи в кале при дефекации. В поликлинике по месту жительства выявлена опухоль сигмовидной кишки. Объективно: опухоли в брюшной полости не пальпируются, периферические лимфоузлы не увеличены. При пальцевом исследовании прямой кишки без особенностей. Фиброколоноскопия 13.08.2010 г.: в восходящей ободочной кишке полип до 1 см в диаметре на широком основании (биопсия № 1), в проекции печеночного изгиба ободочной кишки блюдцеобразная опухоль до 2 см в диаметре (биопсия № 2), в поперечной ободочной кишке три мелких полипа, в проекции нисходящей кишки экзофитная рыхлая опухоль с изъязвлением до 2,5 см в диаметре (биопсия № 3). Сигмовидная кишка удлинена, в ее дистальном отделе имеется экзофитная рыхлая, с изъязвлениями, стенозирующая просвет кишки опухоль диаметром до 5 см (биопсия № 4). Гистологическое исследование биоптатов опухоли № 11528 от 19.08.10 г. 1. Восходящая ободочная кишка - гиперпластический полип. 2. Печеночный изгиб ободочной кишки - инвазивная тубулярная аденокарцинома. 3. Нисходящая ободочная кишка – инвазивная тубулярная аденокарцинома. 4. Сигмовидная кишка – инвазивная виллезно-гландулярная аденокарцинома толстой кишки. По данным УЗИ и КТ брюшной полости отдаленных метастазов нет. ФГДС от 16.09.2010 г. – антральный гастрит. ФЛГ от 09.11.2009 г. – в лёгких без очаговых и инфильтративных из-менений. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность II ф. кл., сахарный диабет II типа, инсулинозависимый, диабетическая полинейропатия, ампутация левой нижней конечности на уровне в/3 голени. 23.09.2010 г. выполнена видеоассистированная расширенная колэктомия, биопсия печени. Длительность операции составила 4 часа 15 минут, кровопотеря 100 мл. Активизирован на 1 сутки после операции, самостоятельно передвигаться с протезом левой нижней конечности смог на 2 сутки. Послеоперационный период без осложнений. Необходимости в назначении наркотических анальгетиков не было. Газы начали отходить на 2 сутки после операции, первый стул - на 3 сутки, частота дефекации 3-4 раза в сутки. Выписан из стационара на 8 сутки после операции. Гистологическое исследование операционного материала № 38994-39016 от 30.09.2010 г. – экзофитная умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки с прорастанием в мышечный слой кишечной стенки. Тубуло-виллезная аденокарцинома в крупной тубуло-виллезной аденоме с ростом в пределах собственной пластики слизистой оболочки нисходящей ободочной кишки. Высокодифференцированная тубулярная аденокарцинома восходящей ободочной кишки с инвазией в мышечный слой стенки кишки. Подкапсульный фрагмент ткани печени с очаговым фиброзом. Линия резекции кишки без опухолевого роста. 2 параколярных лимфатических узла в области восходящей ободочной кишки, 8 лимфатических узлов с подвздошно-тол­сто­ки­шеч­ной артерии и 10 лимфатических узлов с нижней брыжеечной артерии без опу­холевой инвазии, с реактивной фолликулярной гиперплазией. Гиперпла­сти­чес­кие полипы толстой кишки. Окончательный диагноз: Мультицентричный синхронный рак толстой кишки. Рак восходящей ободочной кишки рT2N0M0. Рак нисходящей ободочной кишки pTisN0M0. Рак дистальной трети сигмовидной кишки рT2N0M0. Множественные полипы толстой кишки. Показан видеофильм операции.

Ответы на вопросы. Частота стула 5-6 раз в сутки больного не беспокоит, поэтому делать попытки сделать дефекцию более редкой больной не пытается. Уровень раково-эмбрионального антигена не изменился. От зубчатой линии до анастомоза 12 см. Четкого определения субтотальной и тотальной колэктомии в литературе не нашли.

М.В.Гринев. Это актуальная проблема. Операция проведена продуманно, планово, протекала бескровно. Здесь нужно говорить о подготовке хирургов. Двухгодичная ординатура явно недостаточна. Работа в центрах повышает подготовленность хирургов.

Д.Ю.Семенов. Эндовидеохирургические технологии в обществе демонстрировались. Нельзя оценивать лимфодиссекцию по количеству исследованных лимфоузлов. Необходимо скелетизирование сосудов с удалением лимфоузлов.

С.В.Васильев. Результат хорош и со стороны онкологической и со стороны функциональной. Анастомоз лучше формировать антиперистальтический для замедления эвакуации. Сейчас лапароскопические вмешательства на толстой кишке занимают не более 10%, через 5-7 лет они будут составлять не менее 50%. Необходимо увеличивать количество аппаратуры. В дальнейшем ее стоимость снизится.

И.А.Нечай. Цель хирургического лечения – онкологический и функциональный результат. Скелетизация артерий обязательна. Здесь можно было скелетизировать a . ileocolica и сохранить илеоцекальный клапан. Надо учитывать не только количество удаленных лимфоузлов, но и фиксировать, из каких коллекторов они удалены.

М.П.Королев. Скелетизация не оправдана. Авторы все сделали правильно, пересекая сосуды у мест их отхождения и удаляя лимфоузлы вместе с сосудами.

А.М.Карачун. Эффективность лимфодиссекции с оголением сосудов не доказана, а функциональные результаты ухудшаются. Раковый антиген исследуется, но если он остается в нормальных пределах, то это не говорит о благоприятном течении. Лимфоузлы легче удалять на фиксированном препарате.

М.Д.Ханевич (председатель). Следует обратить внимание, что здесь онкологи идут впереди хирургов во внедрении эндохирургической техники.

 

ДОКЛАД

А.И.Арсеньев, А.С.Барчук, М.Л.Гельфонд, С.В.Канаев, А.А.Барчук, А.В.Шулепов, Я.О.Веденин, А.О.Нефедов (НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Пет­рова). Комплексное лечение злокачественных опухолей центральных бронхов и трахеи с проведением эндотрахеобронхиальных операций, сочетанной химиолучевой и фотодинамической терапии.

В клинике НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова за период с 1995 г. по настоящее время произведено 206 эндотрахеобронхиальных операций (ЭТБО) у 168 больных по поводу опухолевого поражения центральных бронхов и/или трахеи. Большая часть операций выполнена в условиях ригидной бронхоскопии – 143 (69,4%), фибробронхоскопии – 63 (30,6%). Эндоскопические операции осуществляются с использованием лазерных (5,9%), электрохирургических (2,6%) и аргоноплазменных (91,5%) установок в основном при местнораспространенных (71,9%) и метастатических (14,4%) формах заболевания, а также в качестве этапа неоадьювантного лечения (13,7%). Сразу после операции все больные отмечали значительное улучшение самочувствия, уменьшение одышки, слабости и интоксикации, что подтверждалось клинико-лабораторными и рентгеновскими данными, показателями ФВД. Большинству пациентов (n=149; 88,7%) после ЭТБО проводилось дополнительное специальное лечение. В 13,7% производилась химиотерапия, в 30,7% применялись различные виды лучевой, а в 27,5% – химиолучевой терапии. Для контроля эффективности лечения, наряду с прочими методами, использовалась эндоскопическая аутофлюоресцентная спектроскопия. При всех видах химиолучевого лечения при III стадии медиана выживаемости превышала 14 мес. (Р<0,001), а при IV – 12 мес. В группе больных, которым проведена только ЭТБО медиана выживаемости была не более 6 мес. У 37,3% больных лечение дополнено фотодинамической терапией, что повысило медиану выживаемости до 17 мес. У 13,7% пациентов проведение ЭТБО дало возможность в последующем произвести радикальное хирургическое вмешательство, что позволило добиться увеличения медианы выживаемости до 23 мес., а медианы до прогрессирования – до 20 мес. Количество осложнений при проведении ЭТБО было невелико – 8,5%. Летальных исходов не было вовсе. У 3,3% пациентов при нестабильных реканализациях производилось стентирование зоны стеноза. Проведённое исследование качества жизни показало, что своевременное выполнение ЭТБО повышает его показатели на 30-50%.

Ответы на вопросы. Реканализацию опухолей проводили за один сеанс. Аргоноплазменная коагуляция менее агрессивна, чем лазерная. По возможности выполняли радикальные операции. По неотложным показаниям оперировали 15 человек. Интубацию трахеи как первый этап лечения не проводили. Удаление опухолевых масс улучшало состояние больных. Редко приходилось переходить на объемную вентиляцию легких.

А.Р.Козак. Реканализация у больного с дыхательной недостаточностью трудна и опасна. За рубежом есть специальные центры такой терапии. Стентирование нужно только при экзофитных опухолях после их удаления. Лучевую терапию можно проводить только тогда, когда уже установлен стент.

А.С.Барчук. В шестидесятых годах двадцатого столетия И.С.Колесников говорил, что скоро мы будем иметь больных в ранних стадиях рака. Но этого не случилось. Таких больных много. Из поликлиник их отсылают умирать. Но эти методы позволяют улучшить качество жизни больных.

П.К.Яблонский (председатель). Материал уникальный. Все больные делятся на больных с поражением трахеи и проксимальных отделов бронхов и на больных с поражением дистальных отделов бронхов. Их надо показывать раздельно. Из 48 больных, которым в условиях асфиксии производилась реканализация, умерли 4. Современные методы, фотодинамическая терапия имеют большое будущее. В Санкт-Петербурге не фиксируется причина смерти – асфиксия при раке, но есть центр, где этим больным могут помочь.



Новости сайта
24.05.2018
Для вашего внимания актуальные вакансии в учреждении
21.05.2018
Вы можете ознакомится с новым прейскурантом на платные услуги в ГБУЗ ЛООД действующим с 21 мая 2018 года
Консультации
11.10.2018
Добрый день! Множественные липомы, более 10 штук. Сколько стоит удаление?
08.10.2018
Доброго времени суток! Интересует вопрос о дальнейшем лечении. У мамы Са левой молочной железы T2N0M0
08.10.2018
Доброе утро, подскажите пожалуйста, у меня в 2015 году была операция на правой груди, с 2005 г
Медицинские новости
29.08.2018
Рак пищевода - факторы риска
21.06.2018
Запись к онкоурологу ЛООД
25.05.2018
Лапароскопическая операция
2002-2015 © www.lood.ru
Дизайн 2003: A4-design
Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru